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Il dolore

  

Introduzione

Il dolore è "un'esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale”.

Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP)

Il dolore è sempre una sensazione soggettiva ed esiste ogni volta che il paziente lo esprime; si accompagna non solo ad una componente somatica, ma anche ad una carica emozionale.
Mentre il dolore acuto, segnale di allarme in risposta ad una alterazione organica, è considerato sintomo, il dolore cronico è un dolore che perdura nel tempo (almeno 3 mesi) o che comunque permane oltre il tempo normale di guarigione e diviene esso stesso malattia, con conseguente invalidità o disabilità.
Il concetto di dolore globale, introdotto da Cecily Saunders nel 1967, si riferisce ai malati di cancro e sottolinea la multidimensionalità e la complessità di questo sintomo.Nei pazienti oncologici con malattia avanzata il dolore da moderato a severo è presente nel 70-80% dei casi, prevalenza che non si discosta molto anche nei pazienti affetti da patologie croniche non oncologiche. Circa il 40-80% dei pazienti di cure palliative con malattia in fase avanzata e con dolore di base relativamente ben controllato, presenta esacerbazioni dolorose transitorie di intensità moderata/severa (breakthrough pain o dolore episodico intenso). Il riconoscimento di questo tipo di dolore e la presa in carico attiva e rapida diviene necessaria per migliorare la qualità di vita di questi pazienti.

 

Valutazione e trattamento

La valutazione del dolore è un processo multidimensionale, in parte sequenziale e in parte sincrono. Mentre il paziente descrive il suo dolore, che viene valutato tramite un apposito Protocollo di valutazione, bisogna riflettere su:

  • Le cause del dolore: circa il 15% dei pazienti con cancro avanzato ha dolori di natura non oncologica
  • I meccanismi patogenetici (dolore nocicettivo, neuropatico o misto)
  • L’interazione con la sfera psicologica, sociale o spirituale

La presa in carico di un paziente con dolore, in modo concreto deve avvenire secondo tappe ben definite e con l’utilizzo di strumenti appropriati quali:

Il percorso dell’operatore e del malato nell’investigazione del dolore, deve permettere ad entrambi di capire questo sintomo e tradurlo in problemi “descrivibili, misurabili, affrontabili”.
L’impostazione della terapia antalgica non può prescindere dalla diagnosi del dolore. Il trattamento farmacologico deve essere il più semplice possibile e deve sempre prevedere la prescrizione di farmaci di riserva.

 

Direttive OMS per la gestione del dolore

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha emanato una prima volta nel 19861 e, in versione riveduta ed allargata, una seconda volta nel 19962, importanti direttive per la presa in carico del dolore . I contenuti si riferiscono al dolore da cancro ma in generale vengono considerati utili anche per la gestione della maggior parte dei dolori prodotti da malattie non oncologiche a carattere cronico-evolutivo.

Tali direttive evidenziano alcuni punti essenziali nella pratica clinica, in particolare per tre aspetti prioritari:

  • la presa in carico del dolore, sempre quando possibile, attraverso farmaci somministrati per la via orale
  • la prescrizione di farmaci contro il dolore tenendo conto di una posologia “secondo orologio”, cioè secondo intervalli definiti di somministrazione dei farmaci (dosi fisse e dosi di riserva)
  • la prescrizione di farmaci contro il dolore secondo livelli di potenza analgesica, livelli riassunti nella famosa “Scala OMS” (a tre scalini)

Mentre appare evidente che la messa in pratica di queste indicazioni permettano una adeguata gestione di buona parte dei dolori o sindromi dolorose, altrettanto evidente appare il preoccupante deficit di conoscenze, che si va colmando solo pian piano, da parte degli operatori sanitari in questo campo. Si stima che circa l’80-90% dei dolori noti possano essere influenzati positivamente (controllo del sintomo) grazie all’aderenza disciplinata ad uno schema di trattamento strutturato ed efficace.

Per la rimanente percentuale di pazienti il dolore rimane più difficile da gestire a causa di alcuni fattori sfavorevoli ben identificati (meccanismi del dolore, dolore incidentale, distress psicologico, comportamento di dipendenza, funzioni cognitive), che possono influenzare le possibilità di risposta alla terapia. Queste variabili sono state prese in considerazione nell’elaborazione dell’ECS-CP (Edmonton Classification System for Cancer Pain), che può essere usato come strumento di valutazione per la classificazione del dolore nei pazienti con cancro.

È importante documentarsi ed aggiornarsi bene in questo ambito, essendo la cura e la gestione del dolore e con esse la riduzione del carico di sofferenza, una delle missioni principali della medicina.
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Referenze: 
1. WHO (OMS), Cancer Pain Relief, Albany (USA), 1986.
2. WHO (OMS), Cancer Pain Relief: with a Guide to Opioids Availability, 2nd Edition, Geneva (Switzerland), 1996.

Ultimo aggiornamento: 27 ottobre 2016
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