Formulario per la richiesta della documentazione clinica di un proprio caro

* Campi obbligatori

* Caricare il documento di identità del paziente

Caricare unicamente documenti PDF, massimo 12 MB

* Rappresentante legale

Una sola scelta possibile

È obbligatorio caricare la decisione dell'ARP o lo svincolo dal segreto medico firmato dal paziente

Caricare unicamente documenti PDF, massimo 12 MB

* Richiedo copia dei documenti medici relativi a

* Sede/i in cui è avvenuta la visita/degenza

(più opzioni possibili)

* Per ognuno dei periodi di trattamento indicati desidero ricevere

(una sola opzione possibile)

* Dettagli di consegna

(una sola opzione possibile)

Inviando questo formulario, dichiaro che le informazioni e i documenti forniti sono veritieri. Sono consapevole che in caso di dichiarazioni false o documenti falsificati, potrei incorrere in sanzioni previste dalla legge Svizzera.

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