Terapia del dolore

Il compito del medico specialista in terapia del dolore è quello di riconoscere la causa del dolore, suggerendo di volta in volta la strategia terapeutica più adeguata, non solo di natura farmacologica.

Patologie dolorose non neoplastiche come:

• Lombalgia: mal di schiena.
• Dolore discogeno: dolore che solitamente riguarda la parte più bassa della schiena vicino alla giunzione tra la parte lombare ed il sacro.
• Dolori di origine degenerativa: es. artrosi, principale causa di dolore articolare cronico.
• Faccettopatia: degenerazione su base artrosica delle superfici articolari (faccette articolari) tra due o più vertebre vicine.
• Sciatalgia: dolore lungo il territorio innervato dal nervo sciatico su protusioni discali, ernia discale, stenosi del canale.
• Dolore spinale persistente dopo interventi chirurgici.
• Neuropatie: alterazione della funzionalità del sistema nervoso periferico, con conseguenti difficoltà motorie e/o anomalie sensoriali.
• Nevralgia post-erpetica: dolore cronico in un’area cutanea innervata da nervi infettati dal virus dell’herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio).
• Dolore post-ictus: dolore neuropatico in una parte del corpo che ha avuta compromessa la sensibilità a causa di un ictus.
• Dolore da neuropatie diabetiche o delle piccole fibre.
• Fibromialgia: disturbo che causa dolore e dolorabilità generalizzati, estrema spossatezza e problemi del sonno.
• Cefalea tensiva: provoca un dolore lieve generalizzato (di solito costrittivo), senza l'inabilità funzionale, la nausea o la fotofobia che sono associate all'emicrania.
• Algodistrofie: condizione di dolore cronica localizzata a livello degli arti inferiori o superiori e generalmente associata ad edema.
• Dolori di carattere ischemico su arteriopatie.
• Meralgia: dolore nella parte esterna della coscia a causa della compressione del nervo cutaneo femorale laterale.
• Dolore pelvico: fastidio nell'addome inferiore.
• Dolore radicolare: dolore irradiato lungo il decorso di una radice nervosa (nella maggior parte dei casi degli arti).
• Sindrome dell'arto fantasma: dolore che il cervello percepisce a carico di un arto che ormai non ha più, in quanto amputato a seguito di una malattia o di un trauma.
• Meralgia parestetica: disturbo di tipo neurologico caratterizzato da un’alterazione della percezione sensitiva cutanea nella parte alta e in quella esterna della coscia. 
• Sindrome miofasciale: dolore entro e attorno alle strutture masticatorie o riferito ad altre sedi nella testa e nel collo, causato da tensione muscolare, affaticamento o spasmo nei muscoli masticatori.
• Algie facciali: dolore temporo-mandibolare, nevralgia del trigemino, nevralgia occipitale.

La diagnosi sull’origine del dolore avviene dopo una valutazione medica specialistica ed eventuale completamento con esami neuroradiologici e neurofisiologici. Esistono diverse procedure per la diagnosi ed il trattamento del dolore cronico: 

• Blocco dei rami articolari mediali cervicali, toracali e lombari: le faccette articolari sono le due superfici di appoggio posteriori di due vertebre adiacenti, innervate da rami nervosi sensitivi chiamati rami articolari mediali che trasmettono al cervello le informazioni derivanti da queste articolazioni. Si somministra dell’anestetico locale vicino al nervo responsabile. Lo scopo della procedura è quello di identificare la sorgente del dolore bloccando la trasmissione dell’impulso dalla faccetta articolare che si ipotizza coinvolta.
• Blocco del ganglio stellato: procedura infiltrativa ambulatoriale per il trattamento di sindromi dolorose del capo, del collo e dell’arto superiore in cui è coinvolto il sistema nervoso simpatico.
• Blocco del sistema nervoso simpatico lombare e sacrale (ganglio Impar, ganglio celiaco): procedura infiltrativa per l’indagine e/o il trattamento di sindromi dolorose dell’arto inferiore nelle quali è coinvolto il sistema nervoso simpatico. 
• Discografia provocativa: procedura diagnostica con lo scopo di identificare quale disco intervertebrale è responsabile dei dolori.
• Infiltrazione epidurale transforaminale lombare o blocco selettivo (periradicolare): si procede all’applicazione di anestetico locale e di cortisone a livello del foro d’emergenza della radice nervosa. Lo scopo di questa procedura è sia diagnostico, per l’identificazione della radice nervosa coinvolta, che terapeutico per ridurre l’infiammazione.
• Infiltrazione epidurale translaminare cervicale, toracica o lombare: si somministra cortisone nello spazio epidurale per ridurre l’infiammazione. Viene inoltre somministrato un anestetico locale, il cui scopo è alleviare immediatamente il dolore e aiutare i medici nell’identificare la causa del dolore.
• Denervazione selettiva tramite radiofrequenza (termoneurolisi) dei rami articolari mediali: nel caso in cui i blocchi sui rami articolari mediali abbiano dato esito positivo (scomparsa temporanea del dolore) si procede ad un trattamento di denervazione che consiste nel posizionamento di un ago in prossimità del nervo. La punta dell’ago viene riscaldata ad 80°C per due minuti tramite onde a radiofrequenza. Questo consente la cauterizzazione mirata del nervo e l’interruzione della conduzione del dolore.

La neuromodulazione ed il trattamento dei dolori refrettari

Il Centro per la Terapia del Dolore EOC è all’avanguardia nel campo della neuromodulazione e può offrire tutte le più moderne tecniche per il trattamento di dolori refrattari. Il PD Dr. med. P. Maino nel settembre 2013 è stato il primo in Svizzera ad eseguire un impianto di neurostimolazione dei gangli dorsali per la cura di dolori neuropatici refrattari causati da lesioni di strutture nervose periferiche.

Cos’è il neurostimolatore
Il neurostimolatore è un apparecchio che viene posizionato in regime ambulatoriale ed è usato per il trattamento di dolori prevalentemente neuropatici cronici e refrattari alle terapie conservative.

Tecniche di neuromodulazione

• Neuromodulazione perimidollare (Spinal Cord Stimulation) 
  La neuromodulazione è un sistema composto da elettrodi che vengono impiantati nello spazio epidurale e che sono collegati a un piccolo generatore elettrico posizionato sotto la cute. La sua funzione è quella di interferire attraverso l’applicazione di impulsi elettrici al midollo o a strutture nervose periferiche con le vie di trasmissione del dolore verso il cervello. Il dolore viene così coperto con una sensazione piacevole di formicolio/vibrazione.
• Neuromodulazione dei gangli dorsali (DRG)
  La neurostimolazione del ganglio della radice dorsale è una tecnica innovativa che permette di controllare in modo selettivo il dolore cronico, causato da lesioni del sistema nervoso periferico che interessano parti del corpo difficili da raggiungere con la normale tecnica di stimolazione midollare come la regione inguinale o il torace o agli arti in aree limitate. Questa modalità di stimolazione si è rivelata utile anche nelle algodistrofie.

La pompa intratecale

Si tratta di un sistema eseguito in due fasi in regime ambulatoriale che consente la somministrazione di farmaci direttamente nel canale spinale. 

La pompa intratecale è composta da un catetere, posizionato all’interno del canale spinale, che viene collegato a una piccola pompa con serbatoio applicata sotto la cute, a livello addominale grazie alla quale è possibile somministrare costantemente farmaci nello spazio chiamato subaracnoideo o intratecale. Il serbatoio deve essere regolarmente riempito, generalmente ogni 4-6 settimane, attraverso l’inserimento di un piccolo ago attraverso la pelle.

Preparazione al trattamento

Prima del trattamento: previo accordo con il medico curante o cardiologo, sospendere l’assunzione di specifici medicamenti:

• Antiaggreganti (Plavix, Aspirina-Cardio, Clopidogrel): 1 settimana prima.
• Anticoagulanti della classe degli inibitori della vitamina K (Sintrom, Marcoumar): almeno 1 settimana prima con controllo INR e Quick dal suo medico curante il giorno prima (INR valore minimo minore o uguale a 1.4 e Quick >70%).
• Anticoagulanti della classe NOAK (Xarelto, Eliquis, Pradaxa, Lixiana): almeno 72 ore prima.
• Eparine a basso peso molecolare (Fragmin, Fraxiparin, Clexane): 24 ore prima.

Per procedure a livello cervicale, per termocoagulazione con radiofrequenza, nelle 6 ore che precedono l’intervento non si dovrà mangiare; si potrà bere acqua/thè sino a 2 ore prima dell’intervento.

In Ospedale:

• Portare referti medici o esami radiologici in possesso.
• Arrivare con 30 minuti di anticipo per annunciarsi alla ricezione e provvedere alle pratiche amministrative, etc.

Dopo il trattamento: i pazienti dovranno farsi accompagnare a casa, non dovranno mettersi alla guida di nessun tipo di veicolo fino al mattino successivo.

Il Centro di Terapia del Dolore EOC

Il Centro di Terapia del Dolore dell'Istituto di Neuroscienze Cliniche della Svizzera Italiana: 

• È una struttura interdisciplinare che, nel settore vertebrale, è organizzata secondo le direttive della Spine Intervention Society. Gli specialisti attivi nel centro hanno seguito una formazione specifica riconosciuta dalla “Swiss Society of Interventional Pain Medicine” e garantiscono l’applicazione di protocolli internazionali in ambito diagnostico e terapeutico.
• Si avvale di una stretta collaborazione tra le specialità che operano nell’ambito del Neurocentro (neurologia, neurochirurgia, neuroradiologia interventistica, medicina del sonno) e altre specialità, quali medicina interna, reumatologia, ortopedia, fisiatria, psichiatria, e servizi sociali.

Gli obiettivi del centro sono:

• Offrire una diagnosi ed una terapia adeguate ai pazienti affetti dal dolore cronico, che persiste da più di tre mesi.
• Alleviare le disfunzioni psicologiche e comportamentali correlate alla malattia “dolore”.
• Favorire il reinserimento nella vita sociale, famigliare e lavorativa del paziente.
• Razionalizzare la terapia farmacologica.
• Ridurre la condizione di disabilità del paziente.
• Offrire lo spettro completo di trattamenti invasivi e non invasivi per la diagnosi e cura del dolore cronico.

Spine board

I medici specialisti del Centro di Terapia del Dolore EOC, ogni settimana, discutono dei casi più complessi in modo interdisciplinare con i neurochirurghi e neuroradiologi, così da garantire la miglior presa a carico possibile per il paziente.