Formulario per la richiesta della documentazione clinica di un paziente deceduto

* Campi obbligatori

* Caricare il documento di identità del richiedente

Caricare unicamente documenti PDF, massimo 5 MB

* Desidero ricevere i seguenti documenti

(più opzioni possibili)

* Relativi a degenze/visite svolte presso:

(più opzioni possibili)

Dettagli di consegna

* Caricare documento firmato in cui vengono spiegate nel dettaglio le motivazioni della vostra richiesta

Caricare unicamente documenti PDF, massimo 5 MB

Se disponibile, caricare l'attestato dello stato di famiglia che attesti la vostra relazione con il paziente

Caricare unicamente documenti PDF, massimo 5 MB

Inviando questo formulario, dichiaro che le informazioni e i documenti forniti sono veritieri. Sono consapevole che in caso di dichiarazioni false o documenti falsificati, potrei incorrere in sanzioni previste dalla legge Svizzera

Informativa

Protezione dei dati

EOC tratta i dati personali degli utenti conformemente alla Legge sulla Protezione dei Dati personali del Cantone Ticino ("LPDP", RL 1.6.1.1.) e al relativo Regolamento di applicazione. Clicca qui per visualizzare la nostra informativa sulla protezione dei dati.