Interazione farmacologica

Con il termine “interazioni” si intende una modifica qualitativa o quantitativa dell’azione di un farmaco causata da altri farmaci contemporaneamente presenti nell’organismo.

Maggiore è il numero di farmaci assunti, maggiore è il rischio di andare incontro a interazioni farmacologiche.

Lo sviluppo di interazioni si può, inoltre, realizzare quando si somministra un farmaco per un evento acuto in un paziente in trattamento cronico con altri medicamenti. A rappresentare un problema potenziale sono, in questo caso, i farmaci da banco (Over The Counter, OTC) acquistati senza ricetta medica, che il paziente può assumere in automedicazione (senza confrontarsi con il medico curante).

Possono influenzare il comportamento di un farmaco anche gli integratori (prodotti contenenti vitamine, sali minerali o altre sostanze), i prodotti fitoterapici (prodotti a base di erbe), lo stile di vita (incluso il consumo di alcol etilico e fumo di sigaretta) e il cibo. Un esempio tipico è il succo di pompelmo (il pompelmo blocca l’attività del CYP3A4, enzima coinvolto nella metabolizzazione di molti farmaci; pazienti che assumono farmaci metabolizzati da questo enzima, come alcuni immunosoppressori quali ciclosporina e tacrolimus, e bevono succo di pompelmo, possono andare incontro a un maggior rischio di sviluppare effetti indesiderati legati al trattamento per una sovraesposizione al farmaco).

Per brevità parleremo esclusivamente delle interazioni tra farmaci.

Le interazioni tra farmaci possono avere anche conseguenze positive. Tuttavia, in molti casi, le interazioni risultano in conseguenze negative: riduzione dell’intensità e della durata dell’effetto con conseguente perdita dell’efficacia terapeutica, effetti tossici di più molecole sugli stessi organi o apparati, comparsa di reazioni avverse/effetti indesiderati di nuova insorgenza.
 

Le potenziali interazioni tra farmaci, come facilmente intuibile, sono numerosissime. In generale, sebbene supportate da una base biologico-farmacologica, la loro rilevanza clinica dipenderà da un insieme di fattori concomitanti, spesso legati alla suscettibilità individuale del paziente (dovuta alla presenza di fattori di rischio o geneticamente determinati, come nel caso dei polimorfismi nei geni che codificano per gli enzimi coinvolti nel metabolismo dei farmaci, che possono essere responsabili di un aumento o di una riduzione dell’attività degli enzimi stessi). Pertanto, non tutte le interazioni farmacologiche sono clinicamente rilevati; alcune hanno interesse solo conoscitivo e non influenzano la condotta terapeutica. L’identificazione di un’interazione clinicamente rilevante è un processo di pertinenza medica.

Come regola generale, molti dei farmaci oggetto di interazioni clinicamente importanti hanno una o più delle seguenti caratteristiche:

• curva dose-risposta ripida – Anche un piccolo aumento di dose, seppur all’interno della posologia prevista dalla scheda tecnica, può provocare una notevole variazione della risposta;
• basso indice terapeutico (cioè un basso rapporto tra dose massima tollerata e dose efficace) – Alcuni esempi di farmaci con queste caratteristiche sono gli anticoagulanti, gli antiepilettici, gli aminoglicosidi, i digitalici e i citostatici;
• alto legame alle proteine plasmatiche – I farmaci legati alle proteine plasmatiche possono essere spiazzati da altri farmaci portando ad un aumento della quota libera di farmaco;
• metabolizzati estesamente e rapidamente da un solo enzima (ad esempio, CYP3A4) che possa essere indotto o inibito da altri farmaci;
• biodisponibilità molto bassa – Piccole modifiche della dose biodisponibile possono avere notevoli modificazioni dell’effetto clinico del farmaco.

Infine, tra i fattori di rischio, certamente la polifarmacoterapia rappresenta il principale.
 

Dal momento che le interazioni farmacologiche sono numerose e di varia natura, anche i sintomi che ne derivano possono essere estremamente vari. 

Riportiamo alcuni tra gli esempi più comuni:

• mancanza di efficacia di un farmaco: questo evento si può avere quando un farmaco influisce su un altro farmaco, attraverso dinamiche già descritte, riducendone l’efficacia. Ci si può accorgere quindi che pur assumendo un dosaggio adeguato, l’effetto desiderato del farmaco non si verifica. In questi casi bisogna sempre indagare la terapia per individuare un’eventuale interazione. Ne è un esempio l’assunzione di Levotiroxina insieme a farmaci antiacidi che alterano il pH dello stomaco, la Levotiroxina verrà assorbita in minor quantità e quindi una posologia nomale risulterà bassa ed inefficace.
• sviluppo di effetti indesiderati: l’eventuale riduzione del metabolismo e/o il possibile accumulo di un farmaco possono dare luogo a tossicità del farmaco e a sviluppo di effetti indesiderati. Lo sviluppo di effetti indesiderati non è sempre collegato ad un’interazione, ma specialmente quando si verificano eventi severi, è bene sempre controllare che non vi sia un responsabile o co-responsabile tra la terapia assunta. I sintomi in questo caso sono dipendenti dal farmaco assunto e dalla tossicità/effetti indesiderati che può generare. In particolar modo alcuni farmaci possono dare luogo ad effetti indesiderati a causa della somma del loro rischio di sviluppare un determinato effetto indesiderato. Un esempio sono i farmaci che hanno un rischio di allungamento del QT (una condizione cardiaca caratterizzata da un'anomala conduzione dei segnali elettrici lungo il miocardio, rilevabile tramite elettrocardiogramma, e che può portare all'insorgenza di gravi aritmie). Più farmaci si assumono con rischio di allungamento del QT, più si sarà a rischio di sviluppare questo effetto indesiderato. 
   

L'identificazione, la gestione e la previsione delle interazioni farmacologiche è fondamentale per un processo prescrittivo sicuro.

Le strategie chiave includono:

• esaminare periodicamente la terapia farmacologica in atto (regolarmente una o due volte l’anno, e sempre in occasione di cambiamenti dello stato di salute);
• oltre alla revisione della terapia di routine, la revisione della terapia farmacologica è indicata quando si introduce un nuovo farmaco che potrebbe interagire con i farmaci già assunti dal paziente. Un controllo delle interazioni farmacologiche deve essere effettuato anche con i farmaci da banco e gli integratori o i fitoterapici;
• monitoraggio del paziente, ed eventualmente dei tassi plasmatici del farmaco, e aggiustamento del dosaggio;
• educazione del paziente – Informare i pazienti sui segni e i sintomi di possibili interazioni e sull'importanza di segnalare sintomi nuovi o in peggioramento, può contribuire al riconoscimento e alla gestione precoce dell’evento;
• sensibilizzazione degli operatori sanitari – Gli operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente devono essere resi attenti all’importanza del controllo delle interazioni farmacologiche, soprattutto in regimi di terapia complessa e polifarmacologica.

Alcuni accorgimenti possono essere messi in atto dal paziente per ridurre i rischi collegati ad eventuali interazioni farmacologiche:

• è importante ad ogni visita medica riferire le eventuali variazioni della terapia effettuate da altri medici;
• rispettare gli schemi e gli orari di assunzione prescritti;
• tenere conto che gli effetti indesiderati dovuti ad un’interazione sono più frequenti nel momento in cui si inizia un nuovo farmaco, si sospende un vecchio farmaco o si cambia dosaggio di un farmaco;
• se si verificano eventi avversi, farlo presente immediatamente al medico curante;
• se comprate autonomamente un nuovo farmaco assicuratevi col farmacista che non siano presenti interazioni e quando sia meglio assumere il nuovo farmaco;
• anche gli integratori e i prodotti fitoterapici possono dare interazioni.
   

Il trattamento comprende sia la gestione degli effetti indesiderati sia la prevenzione della loro insorgenza. Se si individua un effetto indesiderato generato da un’interazione è possibile che alcuni farmaci vengano sospesi, in un secondo momento possono essere re-introdotti ad un dosaggio differente o sostituiti con un’alternativa che non presenti gli stessi rischi. 

Quando si individuano potenziali interazioni può essere necessario solo un aggiustamento posologico, o alcune volte anche in questo caso si può optare per farmaci alternativi; talvolta, può essere sufficiente distanziare le somministrazioni di alcune ore, annullando così la possibile interazione. 

Spesso se l’assunzione di due specifici farmaci, il cui rischio di interazione è noto, è obbligata da ragioni cliniche, e quindi non è possibile né sospendere la terapia, né sostituirla, può essere necessario un attento monitoraggio che può comprendere, osservazione di eventuali segni e sintomi precoci indicativi dell’insorgenza di un effetto indesiderato, esami del sangue e/o elettrocardiogramma. 

È importante che la revisione e personalizzazione della terapia venga discussa da un team multidisciplinare, comprendente il farmacologo clinico, il medico curante e lo/gli specialista/i convolto/i nella cura del paziente, così che tutti prendano parte, coinvolgendo il paziente, alla decisione terapeutica e tutti siano informati delle modifiche effettuate, per minimizzare i possibili errori.