Intossicazione

Per la diagnosi di avvelenamento non è sufficiente identificare la sostanza chimica con cui l’organismo è venuto in contatto, ma è necessario precisare se il contatto è avvenuto con dosi o concentrazioni “tossiche” e per una via che consente alla sostanza di raggiungere gli organi bersaglio.

Un esempio tipico è l’acqua. Essa non è lesiva per la cute e le mucose, mentre è gravemente lesiva se inalata nell’apparato respiratorio a seguito di annegamento. Per ingestione, inoltre, l’acqua può diventare lesiva (emodiluizione, squilibri elettrolitici, edema polmonare e cerebrale), se assunta acutamente in quantità anche solo cinque volte superiore al normale fabbisogno quotidiano.

Con la sola eccezione degli agenti ad azione diretta caustica e/o corrosiva, tutte le sostanze tossiche esplicano i loro effetti dopo un intervallo (tempo di latenza) che può variare da pochi minuti a ore, giorni o settimane, e che è funzione caratteristica della loro cinetica (tempo di assorbimento, eventuale trasformazione in metaboliti attivi, modalità di penetrazione e tipo di azione sui siti bersaglio).

Per effettuare, quindi, una valutazione del rischio legato all’esposizione è necessario affidarsi al parere di esperti, come i Centri di informazione tossicologica (in Svizzera, il Tox Info Suisse al numero 145, attivo 24/24 ore, 7/7 giorni) oppure ai reparti di Pronto soccorso e/o di Farmacologia e tossicologia clinica (all’EOC, la Farmacologia e tossicologia clinica dell’Istituto di Scienze Farmacologie della Svizzera Italiana, al numero 091 811 70 88, lunedì – venerdì, ore 8 – 17), che hanno anche la possibilità di valutare di persona il paziente tramite visita medica specialistica.
 

Secondo il “Rapporto annuale 2022” del Tox Info Suisse, su 40.583 richieste di consulenza per intossicazione (69% provenienti dalla popolazione e 25% dagli ospedali):

• i bambini e gli adolescenti fino a 16 anni sono stati vittime nel 53% di tutte le richieste, con una grande percentuale di minori di 5 anni (79% delle chiamate relative a bambini e adolescenti). Il genere maschile è leggermente prevalente tra i bambini (52% contro 47%, 1% sconosciuto). Tra gli adulti prevale il sesso femminile (58% vs. 42%);
• le circostanze dell'intossicazione sono state accidentali (80%) e si sono verificate principalmente nella sfera privata (ambiente domestico). Il maggior numero di intossicazioni intenzionali (15%) erano tentativi di suicidio;
• i farmaci e i prodotti per la casa sono stati la causa di oltre il 60% degli avvelenamenti. I 220 avvelenamenti gravi nel 2022 sono stati causati principalmente da farmaci (71%), ma anche da prodotti domestici, sostanze d’abuso e alcol (17%). I 5 casi mortali sono stati tutti in adulti: tre causati da farmaci e due da sostanze chimiche.

Tipicamente, i motivi della richiesta di una consulenza tossicologica nel bambino sono:

• assunzione di farmaci e sostanze a cui il bambino accede per mancata sorveglianza da parte dell’adulto;
• ingestione di piante (bacche, fiori, foglie) e funghi nei giardini o in altri spazi esterni.

Per gli adolescenti e gli adulti va considerata la possibilità di assunzione a scopo suicidale di farmaci o prodotti chimici (per informazioni utili, si faccia riferimento a www.cheminfo.ch), così come di utilizzo di sostanze a scopo d’abuso (per informazioni utili, si faccia riferimento a www.danno.ch).

Non sono solo possibili intossicazioni acute, ma anche croniche (che avvengono in un arco temporale prolungato e possono progredire). Questo tipo di intossicazione può essere riportato secondariamente a esposizione professionale oppure ambientale (anche domestica). Un esempio noto è quello dei metalli pesanti.
 

Proprio perché le intossicazioni sono un vastissimo insieme di patologie di diversa gravità, l’insieme di segni e sintomi con cui si possono manifestare sono molteplici. Il danno determinato dall’agente tossico dipende dalle caratteristiche della sostanza (tipo, quantità, concentrazione) e dal paziente (ad esempio, comorbidità, funzionalità degli organi che eliminano o metabolizzano la sostanza come fegato e reni), dal tipo e dal tempo di contatto oltre che dal numero delle esposizioni (singola/acuta o cronica/ripetuta).

Esistono sindromi tossicologiche caratteristiche. Alcuni esempi sono:

• sindrome simpaticomimetica (da aumentata attivazione del sistema simpatico) – caratterizzata da ipertensione arteriosa, midriasi, tachicardia, ipertermia con sudorazione, alterazioni dello stato mentale in senso eccitatorio con possibili allucinazioni e convulsioni. Questa sindrome può essere ad esempio sostenuta da intossicazione da cocaina e amfetamine, nicotina e caffeina;
• sindrome colinergica (da aumentata attivazione del sistema parasimpatico) – caratterizzata da bradicardia/ tachicardia, miosi, sudorazione, aumento della peristalsi, vomito, diarrea, scialorrea, broncorrea, fascicolazioni muscolari, paralisi neuromuscolare. Questa sindrome può essere sostenuta da alcuni insetticidi (carbammati, organofosforici), alcuni agenti da aggressione chimica (agenti nervini), alcuni funghi tossici (clitocybe, inocybe);
• sindrome anticolinergica (da ridotta attivazione del sistema parasimpatico) – caratterizzata da iperemia del volto, midriasi, xerostomia (bocca secca), tachicardia, costipazione, ritenzione urinaria, agitazione, allucinazioni, fino a convulsioni/coma. Questa sindrome può essere sostenuta da piante (consumate a scopo ricreativo oppure per confusione con specie edule) come Atropa belladonna, Datura stramonium, Mandragora officinalis.

Il contatto con un agente tossico può portare a identificare le condizioni che comportano un pericolo immediato per la vita e che richiedono un intervento urgente (144).
 

Per quanto riguarda la prevenzione, è bene considerare poche norme:

• tenere tutte le sostanze chimiche sempre nei contenitori originali. Non travasare mai le sostanze chimiche in bottiglie da bevande;
• richiudere dopo l’uso i contenitori di tutti i farmaci e di tutte le sostanze chimiche. Non manomettere i sistemi contro le aperture involontarie;
• tenere tutte le sostanze chimiche e tutti i medicamenti in armadi o cassetti chiusi a chiave oppure posti ad altezze non accessibili ai bambini;
• non farsi vedere dai bambini quando si assumono medicamenti. Non invogliare mai i bambini ad accettare le medicine perché sono buone come caramelle. Evitare che imparino ad aprire i blister e gli altri contenitori di sicurezza;
• non lasciare mai incustoditi prodotti del tabacco, liquidi per sigarette elettroniche, alcolici, sostanze d’abuso;
• evitare piante potenzialmente tossiche in ambiente domestico e nei giardini;
• non lasciare mai incustodite le pile, in particolare le pile bottone al litio;
• controllare regolarmente gli impianti di riscaldamento con combustibili fossili e arieggiare bene in caso di fiamme libere. Mettere rilevatori di monossido di carbonio in baite di montagna con camini.

Per quanto riguarda la diagnosi precoce, in tossicologia clinica è fondamentale il raffronto tra anamnesi (storia di esposizione) e sintomi/segni, tenuto conto del possibile tempo di latenza specifico. Ad esempio, in un caso che si presenta senza sintomi con anamnesi, però, positiva per intossicazione, se l’intervallo di tempo intercorso tra il contatto con l’agente tossico e il momento dell’osservazione rientra nel possibile tempo di latenza, è necessario considerare la diagnosi come molto probabile e istituire con urgenza ogni possibile terapia preventiva dell’assorbimento e dell’arrivo della sostanza tossica agli organi bersaglio.
 

La stabilizzazione delle funzioni vitali e la terapia supportiva rappresentano il cardine del trattamento in tossicologia clinica.

La gestione tossicologica prevede, poi, alcune procedure atte a:

• alterare l’assorbimento della sostanza tossica + somministrare l’antidoto (se esistente);
• accelerare il catabolismo della sostanza tossica, cioè la sua metabolizzazione;
• se possibile, distribuire diversamente la sostanza tossica;
• accelerare l’eliminazione della sostanza tossica.

In alcuni casi, la decontaminazione rappresenta un aspetto fondamentale del trattamento (sia per rimuovere la sostanza tossica dal paziente, sia per evitare che il paziente stesso contamini i soccorritori):

• contatto cutaneo – svestizione del paziente (inclusi orologi, gioielli, scarpe, calze) e lavaggio con abbondante acqua (e sapone delicato, in alcuni casi) per almeno 30 minuti;
• contatto oculare – rimuove eventuali lenti a contatto e lavare con acqua l’occhio esposto per almeno 15 minuti (non contaminare l’altro occhio);
• inalazione – allontanare il soggetto dal luogo dell’esposizione;
• ingestione – a seconda del caso, gli interventi possono esser differenti (ad esempio, lavanda gastrica e somministrazione di carbone vegetale attivato, esofago-gastro-duodenoscopia [EGDS] per la rimozione di eventuali aggregati di compresse, anche noti come farmacobezoar, o per la valutazione del danno da caustici).

Alcuni esempi di terapia antidotica sono:

• la N-acetilcisteina, per l’intossicazione da Paracetamolo;
• il Fomepizolo (o l’Alcol etilico), per l’intossicazione da Glicole etilenico e Metanolo;
• il Naloxone, per l’intossicazione da oppioidi (ad esempio, Eroina, Fentanyl, Morfina, Ossicodone);
• il Flumazenil, usato con cautela per l’intossicazione da benzodiazepine (ad esempio, Clonazepam, Lorazepam).

Quando la sostanza tossica è già stata assorbita e non ci sono alternative efficaci, in determinati casi è possibile considerare la rimozione del veleno, ad esempio, mediante emodialisi.