Ulcere alle gambe

Che cos'è una gamba aperta?

Una gamba aperta è una ferita che guarisce male (in passato chiamata anche ulcera) nella parte inferiore della gamba o del piede. Dal punto di vista medico, è chiamata anche ulcus cruris o semplicemente ulcera. Come le ulcere da pressione (decubito) e le ulcere del piede diabetico (malum perforans), è una ferita cronica. La loro caratteristica è che esistono da almeno quattro settimane e non ci sono segni di guarigione nonostante il corretto trattamento della ferita. Normalmente, una ferita non suturata chirurgicamente si avvia alla guarigione spontanea entro due o tre settimane.

Il più delle volte, una gamba aperta è il risultato di disturbi circolatori delle vene e/o delle arterie. Esistono diverse patologie che sono associate a un ridotto flusso sanguigno e quindi a uno scarso apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti. Ne sono un esempio le malattie venose croniche causate da trombosi venosa profonda o da vene varicose non trattate (varici), o la malattia arteriosa periferica (PAVD). La PAVD è causata da fattori di rischio cardiovascolare (questi sono: Fumo, diabete, dislipidemia e pressione alta).

Il trattamento di una gamba aperta dipende in larga misura dalla causa. Non deve limitarsi alla scelta della medicazione ottimale. Le cause scatenanti devono essere chiarite e trattate. Altrimenti, la gamba aperta tornerà sempre. Esistono diverse opzioni di trattamento che favoriscono la guarigione della ferita e permettono all'ulcera della gamba di guarire.
 

Frequenza ed età

Le ferite croniche della parte inferiore della gamba e del piede sono relativamente comuni. Studi su larga scala hanno dimostrato che circa l'1% della popolazione sviluppa una gamba aperta nel corso della vita. Il rischio di ulcere aumenta con l'età perché alcune malattie delle arterie e delle vene si manifestano più frequentemente. Per esempio, il rischio di una gamba aperta oltre gli 80 anni è già del quattro per cento.

Una gamba aperta può avere una o più cause diverse. Di norma, sono coinvolti disturbi circolatori delle vene e/o delle arterie. Gli esperti distinguono diverse forme di ulcere alle gambe a seconda della causa scatenante.

• Ulcera venosa della gamba (ulcera venosa della gamba, ulcera venosa)
  La causa delle ulcere venose alle gambe è l'insufficienza venosa cronica. In termini medici, è chiamata anche malattia venosa cronica (CVD) o, in precedenza, insufficienza venosa cronica (CVI). Le vene che dovrebbero trasportare il sangue dalle gambe al cuore sono malate. Quando il deflusso venoso si interrompe, la pressione sui tessuti e sui piccoli vasi sanguigni aumenta. La pelle della parte inferiore delle gambe diventa dura e meno rifornita di sangue: è così che si può sviluppare una gamba aperta. Circa il 50% delle ulcere agli arti inferiori sono causate da CVC. Circa la metà è causata da trombosi venosa profonda e l'altra metà da vene varicose.
• Ulcera arteriosa della gamba (Ulcus cruris arteriosum, ulcera arteriosa)
  In questo caso, l'ulcera alla gamba è causata dall'arteriosclerosi (PAVK, vedi sopra). A causa di fattori di rischio cardiovascolare non trattati per anni (vedi sopra), le arterie che trasportano il sangue e l'ossigeno dal cuore agli organi e alle gambe diventano sempre più strette all'interno. Alcune delle persone colpite sentono la mancanza di ossigeno come dolore ai piedi, ai polpacci o alle cosce quando camminano e quindi devono sempre fermarsi (malattia delle vetrine). Alcuni, invece, sviluppano direttamente dolore a riposo nel piede e nelle dita quando sono sdraiati, che si attenua solo quando vengono abbassati, o ferite croniche nella parte inferiore della gamba o del piede (ulcus cruris arteriosum). Circa il 10% di tutti i pazienti con un'ulcera alla gamba soffre di un'ulcera arteriosa.
• Ulcus cruris mixtum (ulcera mista venosa-arteriosa): Ulcera venosa e PAVK
  Le ulcere miste veno-arteriose rappresentano circa il 20% di tutte le ferite croniche della parte inferiore della gamba. Si tratta di un'ulcera venosa (vedi sopra) in una gamba che presenta anche una PAVD (vedi sopra). Il trattamento deve tenere conto (A) della PAVD e (B) della malattia venosa cronica come cause.
• Gamba aperta con cause diverse dalla malattia venosa cronica e/o dalla PAVK
  Circa il 20% delle ulcere alle gambe ha un'altra causa (cioè nessuna malattia venosa cronica e/o nessuna PAVK).

La gamba aperta provoca un'ampia varietà di disturbi

I sintomi di una gamba aperta dipendono dalla causa della ferita: venosa, arteriosa, una combinazione di entrambe o altri fattori.

Ulcera venosa (Ulcus cruris venosum)
In genere, l'ulcera venosa si presenta sul lato interno della gamba, all'interno di un'area cutanea di colore marrone sopra la caviglia interna. I seguenti sintomi indicano una malattia venosa cronica, che può evolvere in un'ulcera venosa:

• vene varicose pronunciate;
• gonfiore della gamba e della caviglia;
• einfiammazione della pelle con desquamazione e soprattutto pelle marrone e dura all'interno del terzo inferiore della gamba.

Ulcera arteriosa (Ulcus cruris arteriosum)
L'ulcera arteriosa è più spesso localizzata sopra il malleolo laterale o in corrispondenza dello stinco. Di solito è molto dolorosa. Tuttavia, la PAVK avanzata (vedi sopra) può anche causare ferite di scarsa guarigione sul dorso del piede e sulle dita.

Dolore alle gambe - prima con il movimento e lo sforzo fisico, poi anche a riposo; il dolore aumenta quando si sollevano le gambe (a differenza dell'ulcera venosa delle gambe):

• a volte le persone colpite hanno dolori al piede, al polpaccio o alla coscia prima o contemporaneamente alla camminata, come espressione della mancanza di ossigeno nei muscoli sotto sforzo;
• le ferite causate dalle arterie sono spesso nere al centro o al margine (necrosi).

Ulcera mista veno-arteriosa (Ulcus cruris mixtum)
I pazienti con ulcera mista veno-arteriosa presentano gli stessi sintomi di quelli con ulcera venosa.
 

Le ragioni di una gamba aperta sono spesso riconducibili a disturbi circolatori. Sono interessate le vene, le arterie o entrambi i tipi di vasi. Esistono alcuni fattori di rischio noti che favoriscono le malattie venose o arteriose. È possibile intervenire su questi fattori, che a volte risiedono nel proprio stile di vita, e prevenire così un'ulcera alla gamba. Ad esempio, una sufficiente attività fisica, una dieta sana, un peso normale o il non fumare.

Inoltre, è bene che le malattie esistenti, come l'ipertensione, il diabete mellito o i disturbi lipometabolici, siano adeguatamente trattate da un medico. Anche uno stile di vita sano ha un effetto positivo su queste malattie.

La regola generale è: consultare sempre tempestivamente il medico in caso di disturbi. In questo modo è possibile individuare precocemente malattie di base come le vene varicose, le vene deboli o la malattia occlusiva arteriosa periferica. La malattia dovrebbe poi essere monitorata in occasione di controlli regolari. Anche una gamba aperta può essere diagnosticata e trattata in tempo.
 

Diagnosi

La regola ABCDE, proposta dalla Chronic Wound Initiative (ICW), può essere utile per diagnosticare una gamba aperta. Le lettere ABDCE indicano quanto segue:

• A: Anamnesi (storia clinica)
  Quando vi viene diagnosticata una gamba aperta, vi verranno poste alcune domande sulla vostra storia clinica. Questo perché le cause di solito risiedono in un'altra malattia quando una ferita non si chiude più. Ad esempio, le seguenti domande sono interessanti per noi:
  • Quali sintomi avete notato in voi stessi?
  • Quanto sono gravi le lamentele?
  • Ci sono situazioni in cui i sintomi aumentano o migliorano?
  • Da quanto tempo esiste la ferita aperta?
  • In passato avete sofferto di ferite difficili da guarire?
  • Soffrite di malattie venose? Avete avuto in passato una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare? Avete grandi vene varicose (varici) o siete stati sottoposti all'asportazione di vene varicose?
  • È noto che soffrite di PAVK? Ha già subito un intervento con catetere a palloncino o un bypass alla gamba?
  • Quali sono le malattie di base? Soffre di pressione alta o di diabete? Fuma? È noto che ha livelli elevati di lipidi nel sangue? Ha malattie cardiache, polmonari, renali o altre diagnosi degne di nota?
  • Quanto è alto e quanto pesa?
  • Sta assumendo farmaci? Se sì: quali e da quando?
  • In base alle risposte fornite, è possibile effettuare una prima valutazione delle possibili cause dell'ulcera alla gamba e ordinare ulteriori indagini.
• B: Batteri
  • Se c'è il sospetto di una ferita causata da batteri o se si deve cercare una colonizzazione della ferita con batteri resistenti agli antibiotici, l'équipe di cura preleva un tampone e lo fa esaminare in laboratorio.
• C: Esame clinico
  • Valutiamo la ferita in base ai seguenti criteri:
  • Dove si trova esattamente nella parte inferiore della gamba o del piede?
  • Quanto è grande e profondo e quale colore predomina?
  • Che aspetto hanno il bordo della ferita e la pelle circostante?
  • Emette un odore evidente?
  • La ferita trasuda e secerne liquido? Se sì, qual è la natura del liquido?
  • Provoca dolore, spontaneamente o quando viene toccato?
  • In base all'aspetto della ferita, si possono prendere le prime decisioni in merito a ulteriori chiarimenti e trattamenti.
• D: Circolazione
  L'équipe curante esamina le vene e le arterie per ottenere informazioni sul flusso sanguigno nell'intera gamba e nell'area della ferita. Le vene vengono esaminate con apparecchiature, in particolare con ultrasuoni con codice colore (ecografia duplex). Le arterie vengono prima esaminate con un bracciale per la pressione sanguigna sulla caviglia e una piccola sonda ecografica Doppler. Se necessario, segue la derivazione delle onde di pressione con bracciali (oscillografia), un'altra ecografia duplex e infine un'angiografia a raggi X.

Il trattamento dipende dalla causa

La scelta terapeutica dipende sempre in modo cruciale dalla causa. Se ciò non accade, anche la migliore cura delle ferite e la cura delle ferite non aiuteranno: l'ulcera della gamba non si chiuderà o non tornerà rapidamente. È quindi importante non solo trattare correttamente la ferita, ma anche trovarne la causa e trattarla.

Il trattamento può essere lungo e richiedere diversi mesi, quindi le équipe terapeutiche e i malati hanno bisogno di molta pazienza e un po' di perseveranza.