Reazione avversa/effetto indesiderato a farmaci

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), allo scopo di uniformare il significato fra i vari Paesi, ha fornito le seguenti definizioni:

• effetto indesiderato (side effect): qualsiasi effetto non intenzionale di un farmaco che insorga alle dosi normalmente impiegate nell'uomo e che sia connesso alle proprietà del farmaco (ad esempio, la sedazione da benzodiazepine);
• evento avverso (adverse event, AE): qualsiasi evento medico non desiderato, che insorga in un paziente o in un soggetto a cui venga somministrato un medicamento e che non necessariamente abbia una relazione causale con il trattamento. Reazioni avverse a farmaco, insuccesso terapeutico e overdose sono possibili eventi avversi;
• reazione avversa (adverse drug reaction, ADR): un effetto nocivo e non voluto conseguente non solo all'uso autorizzato di un medicinale alle normali condizioni di impiego, ma anche agli errori terapeutici e agli usi non conformi alle indicazioni autorizzate, incluso l'uso improprio e l'abuso del medicinale.

Affinché un evento avverso possa essere considerato una reazione avversa deve esistere il sospetto di un rapporto di causalità tra terapia farmacologica ed evento avverso e, soprattutto, deve esservi una ben definibile relazione temporale tra assunzione del farmaco e comparsa dell’evento. Tuttavia, si sottolinea che provare il nesso di causalità tra farmaco ed evento non è compito del segnalatore (anche se professionista sanitario autorizzato a dispensare, utilizzare o prescrivere medicamenti). Il segnalatore deve, infatti, riportare, per legge, all’ente regolatore nazionale Swissmedic, tutte le reazioni avverse sospette (cioè che secondo lui possono essere correlate all’uso del farmaco). 

Per reazione avversa grave si intende una reazione:

• che ha provocato un evento fatale,
• che ha messo in pericolo la vita del paziente,
• che ha provocato o prolungato l'ospedalizzazione,
• che ha provocato invalidità grave e/o permanente del paziente,
• che ha provocato anomalie congenite e/o difetti alla nascita,
• che è inclusa nella lista europea Important Medical Event (IME).

L’operatore sanitario può comunque definire grave la reazione anche se non sono presenti le condizioni sopra descritte sulla base della rilevanza clinica dell’evento. Tutte le altre situazioni (non comprese tra quelle sopra elencate) sono da considerarsi come non gravi.

Negli Stati Uniti si stima che vi siano 100.000 decessi / anno legati a reazioni avverse. Il 6,5% dei ricoveri, inoltre, sono dovuti a reazioni avverse. Il 10% dei pazienti, invece, presenta una reazione avversa durante l’ospedalizzazione, l’1% una reazione avversa grave e lo 0,03% una reazione avversa letale.

In quest’ottica, diviene determinante il ruolo della Farmacovigilanza, i cui obiettivi sono:

• riconoscere dopo l’introduzione sul mercato nuove reazioni avverse;
• migliorare le informazioni su reazioni avverse note: nuove caratteristiche (ad esempio, gravità, frequenza dei sintomi) o nuovi fattori di rischio (ad esempio, co-morbidità, interazioni, gruppi a rischio);
• confrontare il rapporto rischio-beneficio tra farmaci;
• identificare problemi legati all’utilizzo dei farmaci (dalla prescrizione alla somministrazione), incluso l’uso off-label;
• intraprendere misure per minimizzare il rischio (prevenzione);
• comunicare informazioni sulla sicurezza dei farmaci.

I professionisti sanitari coinvolti nella Farmacovigilanza provvederanno a valutare il nesso di causalità tra farmaco ed evento riportato dal segnalatore come reazione avversa sospetta.

All’EOC è possibile segnalare le reazioni avverse contattando il Centro Regionale di Farmacovigilanza.
 

Esistono diversi fattori predisponenti che possono aumentare il rischio di sviluppare reazioni avverse a farmaci:

• interazioni farmacologiche – le interazioni (farmaco-farmaco prescritto dal medico Curante, farmaco-farmaco da banco Over The Counter [OTC] acquistabile senza ricetta medica, farmaco – integratore o fitoterapico o estratto di erbe), infatti, sono tra le principali cause di sviluppo di reazioni avverse a farmaco (6 – 30%). Le interazioni farmacologiche (e le eventuali reazioni avverse) aumentano proporzionalmente al numero di farmaci assunti e quanto maggiore è il numero dei farmaci prescritti tanto maggiore è la probabilità di inappropriatezza prescrittiva.
• genere – Le donne sembrano avere reazioni avverse più frequenti e gravi rispetto agli uomini. Ad esempio, hanno una maggiore suscettibilità a sviluppare reazioni avverse cardiache (come la torsades de pointes) e presentano (a parità di dose/Kg) maggior rischio di sviluppare tosse da ACE inibitori, aumento dei livelli plasmatici di betabloccanti, risposta ipotensiva maggiore da calcio-antagonisti, reazioni avverse in corso di terapia trombolitica e anticoagulante.
• etnia – Differenze più o meno rilevanti, di natura sia farmacocinetica sia farmacodinamica, esistono anche tra le diverse etnie, riconoscendo il più delle volte un substrato genetico. Per esempio, la deficienza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi è più frequente nelle popolazioni africane, mediorientali e del Sudest asiatico. Rilevante, in questo contesto, diventa la farmacogenetica (una branca della farmacologia che si occupa dei fattori genetici ereditari che creano differenze tra le persone nell'azione dei farmaci).
• età – bambini: i bambini rispondono ai farmaci in modo diverso rispetto agli adulti, con una grande variabilità a seconda della fascia di età (neonati, lattanti, bambini in età prescolare e scolare, adolescenti). Alcuni farmaci, per esempio la Morfina, risultano più tossici nei neonati, mentre sono generalmente ben tollerati nei bambini.
• anziani: oltre ad assumere tendenzialmente più farmaci, gli anziani subiscono cambiamenti fisiologici imputabili all’invecchiamento, tra i quali una minor peristalsi intestinale, una ridotta capacità di metabolizzare ed eliminare le sostanze esogene, fino a una diversa sensibilità recettoriale in risposta allo stimolo farmacologico (per esempio, per i farmaci con azione sul sistema nervoso e sul sistema cardiovascolare). Le reazioni avverse negli anziani, inoltre, possono anche presentarsi con caratteristiche non specifiche e non ben definite. Confusione mentale, costipazione, ipotensione e cadute possono, infatti, assumere i contorni di una patologia a sé stante, ma potrebbero anche indicare una reazione avversa a farmaco, rendendo la diagnosi differenziale più complessa.
• patologie concomitanti: la farmacoterapia potrebbe risentire della presenza di una patologia renale, epatica o cardiaca, rendendo di conseguenza più difficoltoso il management del paziente (data la potenziale riduzione di eliminazione, metabolismo e distribuzione dei farmaci). A loro volta, i farmaci possono esacerbare condizioni cliniche preesistenti, soprattutto in pazienti anziani (per esempio, diabete e diuretici tiazidici, cadute e benzodiazepine, malattia di Parkinson e Metoclopramide, ipertensione e farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]). Inoltre, la presenza di patologie concomitanti rende più arduo il processo di diagnosi differenziale e quindi l’attribuzione di causalità a un farmaco. Anche uno stato di grave malnutrizione può alterare la cinetica dei farmaci, in quanto la mancanza di proteine alimentari si ripercuote sulla sintesi di enzimi metabolizzanti, proteine di trasporto eccetera, e il contestuale quadro edemigeno può rendere più difficoltosa la distribuzione del farmaco ad organi e tessuti.
• gravidanza: nelle donne in gravidanza è necessario considerare due ordini di problemi: le modifiche fisiologiche che accompagnano la gestazione possono ripercuotersi sulla cinetica dei farmaci; i farmaci assunti dalla madre possono attraversare la placenta con un potenziale rischio teratogeno (specifico per ogni molecola e diverso per ogni trimestre). Le donne in gravidanza o che ricercano una gravidanza dovrebbero essere rese attente del fatto che l’indicazione e l’utilizzo di farmaci (inclusi i farmaci da banco e gli integratori o i fitoterapici) deve essere concordata con il medico Curante.
• allattamento: una grande percentuale di farmaci può essere prescritta in corso di allattamento; la madre deve essere informata relativamente agli eventi avversi più frequenti che il bambino può manifestare a seguito della possibile esposizione al farmaco assunto dalla madre (ad esempio, aumento del numero delle scariche di feci e pianto per dolore addominale a seguito della terapia materna con antibiotici per alterazione della flora intestinale residente nel neonato/lattante; sedazione, letargia, difficoltà nell’alimentazione e non adeguato accrescimento ponderale a seguito della terapia materna con benzodiazepine e antidepressivi).
   

Le reazioni avverse e gli effetti indesiderati possono essere diversi a seconda del farmaco o dei farmaci assunti.

In rari casi, le reazioni avverse e gli effetti indesiderati possono essere gravi e portare anche al ricovero ospedaliero. Per esempio, gravi emorragie (come un’emorragia cerebrale in corso di anticoagulante orale), tossicità epatiche o renali gravi reversibili ma anche irreversibili (ad esempio secondarie a terapia antibiotica o con FANS), cardiotossicità (come la cardiotossicità secondaria all’uso di chemioterapici come le antracicline oppure Trastuzumab, anticorpo monoclonale utilizzato nel trattamento del tumore della mammella), tossicità polmonare (polmonite interstiziale cronica con o senza fibrosi e bronchiolite obliterante con o senza organizzazione [BOOP] secondarie alla terapia con Amiodarone), reazioni allergiche immediate gravi come lo shock anafilattico.
 

È possibile porre in atto delle strategie per evitare lo sviluppo di effetti indesiderati:

• assumere correttamente il farmaco – Assumere la dose indicata sulla prescrizione. Questa dose tiene conto dell'età, del peso, di problemi di salute specifici e degli altri farmaci assunti. Seguire attentamente tutte le istruzioni del medico prescrittore o del farmacista (per esempio, “assumere con il cibo”, “evitare l'alcol”, “iniziare con una dose bassa e aumentarla lentamente” oppure “può causare sonnolenza”). Se non si è sicuri della quantità di farmaco da assumere o del momento in cui prenderlo, chiedere al medico, all'infermiere o al farmacista;
• far controllare periodicamente i farmaci assunti cronicamente per assicurarsi che gli stessi siano assunti correttamente, e che siano effettivamente ancora tutti necessari – Chiedere al medico Curante di esaminarli insieme al paziente;
• attenzione a mischiare i farmaci – Alcuni farmaci possono interagire con altri farmaci, con l'alcol o con prodotti erboristici (integratori, fitoterapici). Informare il medico e il farmacista di tutti i farmaci che assumete, compresi i farmaci senza obbligo di prescrizione (OTC), le erbe e qualsiasi altro farmaco. Controllare le possibili interazioni tra i farmaci;
• non assumere mai il farmaco di qualcun altro – Quando prescrive un farmaco, il medico prende in considerazione il problema di salute e la storia clinica del singolo paziente. È probabile che il problema e la storia di qualcun altro siano diversi;
• se si assume Paracetamolo, NON prenderne troppo – Il Paracetamolo è commercializzato in diverse formulazioni e talvolta in combinazione con altri farmaci. Il Paracetamolo è acquistabile anche come farmaco da banco (senza necessità di ricetta medica). Assumerne troppo è pericoloso e potrebbe portare a un’insufficienza epatica acuta grave, potenzialmente rischiosa per la vita. Controllate le etichette di tutti i farmaci che si assumono. Assicurarsi di non assumere più di 4 g di Paracetamolo al giorno in totale (3 g nelle persone anziane o denutrite).

Quando un possibile effetto indesiderato si manifesta, parlarne sempre con il medico che lo ha prescritto e considerare alcuni aspetti importanti:

• ricordate che alcuni effetti indesiderati scompaiono con il tempo – Man mano che l’organismo si abitua al farmaco, l'effetto indesiderato potrebbe scomparire. Ad esempio, i farmaci per il trattamento della depressione possono talvolta dare fastidio allo stomaco per qualche tempo. In genere, però, questo effetto indesiderato scompare dopo una settimana;
• in caso di effetti indesiderati minori, non smetta di prendere il farmaco senza averne parlato con il medico – Se si pensa che alcuni segni e sintomi possano essere correlati al farmaco, parlarne con il medico. Il farmaco potrebbe essere molto importante per la salute e la sua interruzione potrebbe causare altri problemi, potenzialmente anche gravi;
• in alcuni casi, si possono adottare semplici accorgimenti per rendere meno fastidiosi gli effetti indesiderati. Ad esempio: a) Alcuni farmaci possono rendere la pelle sensibile al sole. Rimanere all'ombra, applicare creme solari e indossare indumenti protettivi per evitare scottature. b) Alcuni farmaci possono dare sonnolenza. Ma se li si assume poco prima di andare a letto, questo non è un problema. c) Altri farmaci possono causare stitichezza. È possibile ridurre la stitichezza mangiando più frutta e verdura, bevendo più acqua e usando un lassativo quando necessario.

Per informazioni ufficiali relative all’uso di medicamenti riferirsi all’ente regolatore Swissmedic. Il contenuto della scheda tecnica andrebbe comunque discusso con il medico o il farmacista.
 

Se le reazioni avverse e gli effetti indesiderati si manifestano, di solito iniziano subito dopo l'assunzione di un nuovo farmaco o quando la dose viene aumentata. Alcune reazioni avverse o effetti indesiderati si manifestano nelle prime ore dopo l'assunzione del farmaco, come una reazione allergica o un mal di stomaco. Altri potrebbero manifestarsi solo dopo una settimana o addirittura mesi, come eruzioni cutanee o tosse secca.

È necessario chiamare un'ambulanza (144) o farsi portare al Pronto Soccorso, se dopo aver iniziato un nuovo farmaco si presenta uno di questi sintomi:

• sibili (wheezing), difficoltà a respirare o a parlare;
• dolore o senso di costrizione al petto;
• svenimento o sensazione di svenire;
• gonfiore del viso, delle labbra, della lingua o della gola;
• vesciche o eruzioni cutanee intorno agli occhi, alle labbra, alla bocca o ai genitali
• crisi epilettiche;
• pensiero di farsi del male o di uccidersi.

Questi sintomi richiedono un trattamento di emergenza.

Sebbene non siano condizioni richiedenti un trattamento in emergenza, è necessario chiamare il medico se si inizia un nuovo farmaco e si presenta uno di questi sintomi:

• orticaria o eruzione cutanea (protuberanze sollevate sulla pelle che possono essere pruriginose);
• confusione;
• forte mal di pancia, vomito o diarrea;
• mancanza di voglia di mangiare;
• dolori, febbre, debolezza o mancanza di energia;
• urina di colore scuro, feci nere (movimenti intestinali), pelle o occhi gialli;
• altri sintomi preoccupanti per il paziente.

Questi sintomi possono richiedere un trattamento farmacologico, l’esecuzione di esami emato-biochimici (come un prelievo di sangue per controllare la funzionalità renale ed epatica del paziente) e/o strumentali (come un’ecografia addominale) e la valutazione medica per procedere a una diagnosi differenziale e, eventualmente (qualora il nesso di causalità tra l’assunzione del farmaco e l’evento sia confermato), considerare la sospensione, ed eventuale sostituzione, del farmaco.

Reazioni avverse ed effetti indesiderati necessiteranno di terapie specialistiche in relazione agli organi e apparati coinvolti.