Neurochirurgia

La neurochirurgia è la disciplina che si occupa del trattamento chirurgico delle patologie del cervello, del midollo spinale, dei nervi periferici, del cranio e della colonna vertebrale.

• Trauma cranico: i traumi della testa interessano molto spesso anche il cervello e si associano frequentemente a lesioni in altre parti del corpo.
• Tumori del cervello: neoplasie, che nascono a livello cerebrale (tumori primitivi), oppure che derivano dalla diffusione al cervello di tumori di altre regioni del corpo (metastasi); i tumori possono interessare, non solo il cervello, ma anche altre strutture all’interno del cranio, ad esempio, le meningi e l’osso.
• Patologie dell’ipofisi: in genere si tratta di tumori; comportano quasi sempre delle anomalie di funzionamento della ghiandola ipofisaria e quindi della produzione ormonale.
• Aneurismi, angiomi cavernosi, malformazioni vascolari cerebrali: si tratta di anomalie dei vasi (arterie e vene), che possono dilatarsi e rompersi causando sanguinamenti, a volte con gravi conseguenze; in certi casi causano crisi epilettiche o deficit focali.
• Disturbi della circolazione liquorale: il liquido cerebro-spinale (detto liquor) circola al disotto delle meningi, che rivestono il cervello e il midollo spinale; viene prodotto e riassorbito in continuazione. Diverse patologie possono alterare i meccanismi di produzione, circolazione e riassorbimento di questa sostanza.
• Dolori facciali: molte patologie (anomalie vascolari, traumi, tumori) possono interessare i nervi responsabili della trasmissione del dolore a livello della testa e del viso, in particolare il nervo trigemino e il nervo glossofaringeo.
• Traumi della colonna: in genere sono la conseguenza di incidenti, o cadute e spesso coinvolgono, non solo le vertebre, ma anche i legamenti e i nervi contenuti all’interno della colonna vertebrale.
• Ernia discale: si tratta della fuoriuscita di una porzione centrale del disco attraverso una rottura dell’anello di legamenti, che normalmente lo contiene permettendogli di fare da “ammortizzatore” tra le vertebre; l’ernia può formarsi a livello cervicale, dorsale, lombare e può comportare dolori e deficit neurologici per compressione dei nervi o del midollo spinale.
• Stenosi del canale vertebrale: rappresenta un restringimento del canale spinale; si riscontra maggiormente nelle persone anziane, può causare dolori, deficit neurologici, in particolare difficoltà a camminare; può interessare tutti i livelli della colonna, ma si riscontra maggiormente in regione lombare.
• Patologie degenerative del rachide: insieme delle alterazioni a cui va incontro la colonna vertebrale nel corso degli anni con interessamento delle vertebre, dei dischi e dei legamenti, spesso con conseguente interessamento delle strutture nervose e comparsa di instabilità della colonna stessa.
• Fratture osteoporotiche: si tratta di fratture delle vertebre, che, a causa della riduzione del contenuto calcico, possono insorgere anche spontaneamente o dopo traumi minori.
• Tumori spinali: possono interessare le strutture ossee della colonna, come pure le meningi, il midollo spinale e i nervi; spesso comportano deficit neurologici; molto spesso si tratta di metastasi.
• Infezioni del sistema nervoso e della colonna: potenzialmente tutti i micro-organismi possono raggiungere il sistema nervoso, il cranio e la colonna con formazione di ascessi; quando l’infezione raggiunge un disco, si parla di “spondilodiscite”.
• Malformazioni vascolari spinali: si tratta di anomalie dei vasi (arterie e vene), che possono dilatarsi o rompersi, causando deficit neurologici da compressione delle strutture nervose, oppure da sanguinamento.

Diagnosi

Per la diagnosi delle patologie l’esame neurologico è molto utile, ma invariabilmente si associa ad esami strumentali, in particolare:

• La TC e la RM, sia per lo studio dell’encefalo che della colonna. 
• Le radiografie vengono ancora impiegate nella chirurgia spinale, specialmente in caso di fratture.

A causa della complessità del sistema nervoso, la neurochirurgia si avvale di strumenti ad elevata tecnologia sia per la diagnosi, che per il trattamento delle patologie e quasi tutti gli interventi vengono effettuati in microscopia.
 

Trattamenti

Di seguito, i trattamenti di cui si avvale la neurochirurgia per le specifiche patologie:

• Trauma cranico: spesso si rende necessario un intervento di craniotomia per evacuare un ematoma, oppure per ridurre la pressione all’interno del cranio; nei casi più gravi si posiziona anche una sonda cerebrale per la rilevazione della pressione endocranica.
• Tumori del cervello: quando curabili e anatomicamente aggredibili, possono richiedere un intervento di asportazione mediante craniotomia. I trattamenti di microchirurgia cranica sono eseguiti con l'ausilio di sistemi di monitoraggio neuofisiologico, neuronavigazione, sistemi di realtà aumentata con traccianti oncologici (es 5ALA); si eseguono interventi da sveglio in "awake surgery" quando è necessario valutare alcune funzioni come parola, comprensione, lettura, etc. Tutti i casi sono discussi in ambito multidisciplinare all'Onco-Board.
• Patologie dell’ipofisi: i tumori ipofisari, a volte, sono asportabili grazie ad un approccio transnasale; molto spesso l’intervento viene affiancato dalle terapie mediche volte a correggere eventuali alterazioni ormonali causate dalla neoplasia. L'approccio transnasosfenoidale è un approccio mininvasivo endoscopico in team con gli specialisti del reparto di otorino.
• Aneurismi, angiomi cavernosi, malformazioni vascolari cerebrali: spesso è necessario un intervento di esclusione microchirurgica dell’aneurisma, oppure di asportazione dell’angioma cavernoso o della malformazione vascolare; per aneurismi e malformazioni vascolari, il trattamento può consistere in una procedura endovascolare, oppure ancora microchirurgia e procedura endovascolare vengono impiegate entrambe. In caso di sanguinamento, i trattamenti vengono effettuati in regime di emergenza. I trattamenti microchirurgici prevedono sale ibride di ultima generazione con possibilità di interventi combinati (neurochirurgo e neuroradiologo), sistemi di monitoraggio neurofisiologico e navigazione. Tutti i casi vengono discussi al Board Vascolare (neurochirurghi e neuroradiologi). Nel campo degli angiomi cavernosi è presente presso il dipartimento EOC un centro di ricerca specifico con trial internazionale. La neurochirurgia di Lugano è un centro vascolare di medicina ad alta specializzazione MAS riconosciuta a livello svizzero.
• Disturbi della circolazione liquorale: l’intervento classico consiste nel creare un circolo alternativo al liquor, facendo in modo che venga drenato dall’encefalo all’addome, oppure al cuore (shunt ventricolo-peritoneale, oppure atriale rispettivamente).
• Dolori facciali: la procedura più comune consiste in un intervento di risoluzione di un conflitto tra il nervo ed un vaso attraverso una piccola craniotomia; in alcuni casi invece il nervo viene infiltrato, oppure compresso, oppure ancora cauterizzato nel punto in cui emerge dal cranio e la precisione della procedura è garantita dall’utilizzo della TC intraoperatoria.
• Traumi della colonna: il trattamento è molto variabile e dipende dalla gravità delle lesioni; può andare dalla gestione dei dolori, all’applicazione di ortesi esterne, fino ad interventi di diversa complessità, che hanno l’obiettivo di ridare stabilità alla colonna e salvaguardare le strutture nervose mediante utilizzo di viti e gabbie.
• Ernia discale: il trattamento può essere farmacologico e, nei casi in cui i dolori siano refrattari alle terapie orali, intramuscolari o endovenose, può entrare in linea di conto un’infiltrazione in prossimità del decorso del nervo colpito (infiltrazione periradicolare); molto spesso, tuttavia, l’ernia discale deve essere asportata chirurgicamente, mediante approccio mininvasivo in particolare quando la compressione dei tessuti nervosi produce dei deficit neurologici.
• Stenosi del canale vertebrale: il trattamento può essere farmacologico e, nei casi in cui i dolori siano refrattari alle terapie orali, intramuscolari o endovenose, può entrare in linea di conto un’infiltrazione all’interno del canale vertebrale (infiltrazione peridurale) in corrispondenza della zona maggiormente ristretta; spesso, tuttavia, è necessario effettuare un intervento di microdecompressione del canale, specialmente quando sono presenti deficit neurologici e quando la deambulazione diventa molto difficoltosa; intervento mininvasivo con degenza breve e pronta ripresa fisica.
• Patologie degenerative del rachide: il trattamento può essere farmacologico e, nei casi in cui i dolori siano refrattari alle terapie orali, intramuscolari o endovenose, possono entrare in linea di conto infiltrazioni di diverso tipo a livello della colonna (periradicolari, peridurali, faccettarie); spesso si rendono necessari interventi che hanno l’obiettivo di decomprimere le strutture nervose, correggere curvature anomale, ridare stabilità alla colonna mediante utilizzo di viti e gabbie. Tutti gli interventi sono eseguiti mediante sistemi altamente tecnologici con tac intraoperatorie, sale ibride e sistemi di navigazione; molti approcci sono mininvasivi con degenza media di tre giorni.
• Fratture osteoporotiche: il trattamento può essere conservativo: frequentemente le vertebre fratturate vengono trattate con tecniche di cementazione; più raramente è necessario effettuare interventi di stabilizzazione della colonna mediante viti.
• Tumori spinali: la neurochirurgia tratta con operazioni i tumori che causano dolori, che creano instabilità della colonna e compressione delle strutture nervose. In certi casi è necessario utilizzare viti e gabbie. La struttura è in grado di eseguire interventi di neurochirurgia oncologica complessa, ricostruzioni vertebrali grazie ad approcci mininvasivi e spesso in collaborazione con i chirurghi vascolari e generali.
• Infezioni del sistema nervoso e della colonna: il trattamento di scelta rimane l’utilizzo degli antibiotici; tuttavia possono servire interventi di drenaggio di ascessi a livello del cervello, oppure del canale vertebrale; più raramente si rendono necessarie delle operazioni per ridare stabilità alla colonna colpita da un’infezione.
• Malformazioni vascolari spinali: si tratta spesso di fistole arterovenose durali o piccole malformazioni che possono richiedere interventi di chiusura di vasi anomali in alcuni casi mediante chirurgia, in altri con approccio endovascolare, oppure ancora con impiego di entrambe le procedure.

Gran parte degli interventi di neurochirurgia utilizza tecniche e apparecchiature sofisticate che aumentano la precisione e, quindi, riducono il rischio per il paziente:

• Microscopio: facilita la manipolazione di strutture anatomiche estremamente piccole.
• TC intraoperatoria: consente di ottenere immagini della situazione anatomica in tempo reale.
• Ecografia intraoperatoria: aiuta a localizzare le lesioni.
• Sistema di navigazione satellitare: guida gli strumenti del chirurgo visualizzandoli su di uno schermo.
• Stereotassia: tecnica computerizzata che sfrutta le coordinate cartesiane per raggiungere una struttura profonda con precisione assoluta.
• Neuromonitoraggio intraoperatorio: consente di controllare le principali funzioni neurologiche e di individuare specifiche strutture anatomiche studiando l’attività elettrica del sistema nervoso centrale e periferico durante gli interventi di neurochirurgia e quindi aiuta a ridurre i deficit post-operatori.

Filosofia del Centro alla base della chirurgia della colonna vertebrale

• Fornire al paziente un elevato livello tecnico e sempre più moderne strumentazioni tecnologiche in grado di rendere ogni intervento il più sicuro possibile.
• Porre indicazioni chirurgiche nel rispetto delle linee guida nazionali e internazionali per garantire un trattamento sempre meno invasivo ed evitare l’overtreatment.
• La patologia spinale rappresenta un punto di forza di questo dipartimento ed è gestita da un team multidisciplinare composto da neurochirurghi, terapisti del dolore, neuroradiologi, neurologi, neuropsicologi e neuroriabilitatori.
• Vengono usate le più moderne tecniche sia in campo chirurgico che riabilitativo; questo costituisce un vero centro polispecialistico della colonna per la gestione completa del paziente affetto da disturbi del rachide lombare, dorsale e cervicale.

GMT&Co (Gruppo Multidisciplinare Trigeminus &Co)

Un pool di specialisti (neurochirurgo, neurologo, terapista del dolore, otorinolaringoiatra, chirurgo maxillo-facciale, neuroradiologo, radioterapista) analizza casi complessi di dolori del volto.

Il dossier del paziente viene valutato in modalità simultanea da tutti gli specialisti.

Alla valutazione preliminare degli atti segue la visita, che può essere con uno solo, o con più specialisti, eventualmente in videoconferenza.

Il processo permette al paziente di ottenere in tempi molto rapidi un’ipotesi diagnostica ed un eventuale orientamento terapeutico pluri-specialistico.

Neurochirurgia funzionale del dolore

Presso il Neurocentro, un team di esperti in neurochirurgia, neurologia, neuroanestesia, collabora nella diagnosi e nel trattamento dei dolori, che originano dalla colonna vertebrale. Un gruppo dedicato multidisciplinare si occupa della presa a carico specifica del paziente con dolori facciali.

La neurochirurgia affianca la neurologia e collabora con gli Ospedali universitari di Berna, Ginevra e Losanna per la gestione del paziente portatore di sistema per la stimolazione cerebrale profonda (DBS) nella malattia di Parkinson e di stimolatore vagale per il controllo dell’epilessia.

Centro di formazione di tipo “A” certificato dalla ISFM

La neurochirurgia di Lugano è un centro di formazione di tipo “A” certificato dall’Istituto svizzero per la formazione medica (ISFM) ed è quindi in grado di garantire il training dei giovani neurochirurghi del futuro sia in campo cranico che spinale. La presenza in EOC della Facoltà di scienze biomediche dell'Università della Svizzera italiana (USI) favorisce un interscambio continuo didattico e clinico tra i due Enti che risulta essere il grande valore aggiunto di un Ospedale di spessore internazionale.